Kontaktformular Einbruchschaden

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Firma Auftraggeber (Versicherung)

Mitarbeiter Vorname

Mitarbeiter Name

Mitarbeiter Funktion

Straße

PLZ Ort

Agentur-Nr.

Telefon

E-Mail

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Regulierungsvollmacht

Bei Agentur / Makler: Höhe der Regulierungsvollmacht in EUR je Schadenfall

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Zum Schaden:

Schadennummer

Schadendatum

Schadenart

Selbstbeteiligung in EUR

Vorsteuerabzugsberechtigung des Versicherungsnehmers / Anspruchstellers:

Nein

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Versicherungsnehmer:

Name

Straße, Nr.

PLZ Ort

Telefon mit guter Erreichbarkeit

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Anspruchsteller (falls nicht Versicherungsnehmer)

Name

Straße, Nr.

PLZ Ort

Telefon mit guter Erreichbarkeit

Ort der Begutachtung:

Versicherungsnehmer

Anspruchsteller

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Welche Gegenstände sollen begutachtet / repariert werden?

Auswahlliste

Fensterelemente

+ -

Türelemente

+ -

Sonstiges

+ -

Nähere Infos zu den Elementen/Gegenständen:

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Wichtige Informationen des Auftraggebers zu Gutachten, Reparatur, Instandsetzung, Reinigung, sowie eventuell zu Deckung, Haftung, Mithaftung, etc.:

Sonstige Nachricht oder Infos: